风湿性关节炎-类风湿关节炎-痹证——老年系列（九）
中医的“痹症”包含了西医的风湿性关节炎、类风湿关节炎。
风湿性关节炎与类风湿关节炎区别
- 定义：
- 风湿性关节炎：由甲族链球菌感染后，累及关节结缔组织，呈急性或慢性关节结缔组织炎症；
- 类风湿关节炎：一种病因未明的慢性、以滑膜炎为主的自身免疫性疾病。
- 发病部位：
- 风湿性关节炎：常累及大关节，尤以下肢大关节如膝关节、踝关节最常受累；
- 类风湿关节炎：手、足小关节的多关节炎症。
- 临床特征：
- 风湿性关节炎：对称性、游走性关节疼痛，并伴有红、肿、热的炎症表现；或伴有：肌肉酸痛不适、周身疲乏、食欲不振、烦躁、轻中度发热、皮下结节、环形红斑等；甚至伴有：心悸、气促、心前区疼痛；小儿可见舞蹈症；
- 类风湿关节炎：晨僵，关节在静止不动后出现一定时间的僵硬；对称性、持续性但时轻时重的关节疼痛与压痛；关节肿胀。
- 预后：
- 风湿性关节炎：炎症消退后不留后患，多反复发作；
- 类风湿关节炎：关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形、活动障碍，甚至功能丧失。
- 患病人群：
- 风湿性关节炎：男女比例相当；
- 类风湿关节炎：女性是男性2~3倍，多发于40~60岁。
- 环境因素：
- 风湿性关节炎：天气转冷或下雨前出现关节痛；
- 类风湿关节炎：长期在潮湿、或寒冷环境中生活、工作，发病率高。
- 西医治疗：
- 风湿性关节炎：西药缓解但无法根治，极易复发；切除扁桃体，以去除体内链球菌感染灶；
- 类风湿关节炎：西药缓解症状、延缓病程；外科手术：腕管综合征的松解、肌腱修补、滑膜切除、关节置换。
痹症——中医理论
由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致，以肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着（晨僵）、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要表现的病证。
一、病因
内因：正气不足，素体虚弱，腠理不密，卫外不固；
外因：感受风、寒、湿、热之邪，肌肉、关节、经络痹阻而形成痹证。
- 或因居处潮湿，或因涉水冒雨，或因气候剧变，或因冷热交错等，以致风寒湿邪乘虚侵袭人体，注于经络，留于关节，使气血痹阻而为痹证；
- 或因感受风热之邪，与湿相并，而致风湿热合邪为患；或因素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后易从热化；或因风寒湿痹日久不愈，邪留经络关节，郁而化热；以致出现关节红肿疼痛、发热等症，而形成热痹。
二、辩证
根据症状可以分为：关节酸痛游走不定者为行痹；痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹；肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹；关节红肿灼热疼痛为热痹。
- 行痹（风寒湿痹）：又称风痹、走注、筋痹；肢体关节疼痛，游走不定，痛无定处，关节屈伸不利，伸则痛麻难忍，或见恶风发热，苔薄白或淡黄，脉浮弦；
- 痛痹（风寒湿痹）：又称寒痹；肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，昼轻夜重，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧；
- 着痹（风寒湿痹）：又称湿痹、肌痹、著痹；肢体关节重着、酸痛，下肢为甚，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，阴雨加重，苔白腻，脉濡缓；
- 风湿热痹：游走性关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，活动不便，可有皮下结节或红癍，多兼有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌红，苔黄或黄腻、脉滑数；
- 痹证迁延不愈，痰瘀痹阻：各种痹证迁延不愈，正虚邪恋，瘀阻于络，津凝为痰，痰瘀痹阻；疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，舌质紫，苔白腻，脉细涩等；
- 久痹正虚：痹证日久，除风寒湿邪闭阻经络关节的症状外，常伴气血不足及肝肾亏虚的症状，比如：身困乏力，少气懒言，头晕目眩，腰膝酸软，畏寒肢冷，食少便溏，舌淡苔白；
- 痹久内舍于心：痹证日久，除风寒湿邪闭阻经络关节的症状外，兼见：心悸，短气，动则尤甚，面色少华，舌质淡、脉虚数或结代。
三、治法
- 行痹（风寒湿痹）：治宜：祛风通络，散寒除湿；参考方剂：桂枝芍药知母汤、防风汤、防风通圣散、和血散痛汤、大秦艽汤、四物二妙丸、苍防二妙汤、虎骨散等加减；
- 痛痹（风寒湿痹）：治宜：温经散寒，祛风除湿；参考方剂：乌头汤、仓公当归汤、麻黄续命汤、桂枝续命汤、干葛续命汤、柴胡续命汤、五灵散、五积散、三痹汤等加减；
- 着痹（风寒湿痹）：治宜：除湿通络，祛风散寒；参考方剂：薏苡仁汤、蠲痹汤、追风透骨丸、羌活除湿汤、茯苓汤、苍防二妙汤、术附汤、茯苓川芎汤、除湿蠲痹汤等加减；
- 风湿热痹：治宜：清热通络，祛风除湿；参考方剂：白虎桂枝汤、宣痹汤、犀角散、苍柏二妙丸等加减；
- 痹证迁延不愈，痰瘀痹阻：治宜：化痰祛瘀，搜风通络；参考方剂：桃红饮、小活络丸等加减；
- 久痹正虚：治宜：祛风散寒除湿，补益气血，滋养肝肾；参考方剂：独活寄生汤等加减；
- 痹久内舍于心：治宜：益气养心，温阳复脉；参考方剂：炙甘草汤等加减；
四、古人论述
《黄帝内经灵枢·五变》：“粗理而肉不坚者，善病痹。”
《黄帝内经素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”
《黄帝内经素问·痹论》：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾：筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”
《黄帝内经灵枢·贼风》：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中……腠理闭而不通，其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”
《济生方·痹》：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。
《诸病源候论·风痹候》：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也。”
《杂病源流犀烛·诸痹源流》：“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”
《证治准绳·杂病》：“寒痹者，四肢挛痛，关节浮肿。”
《类证治裁·痹症》：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”
《类证治裁·痹症》：“风寒湿三气杂至，合而为痹。痹非偏受一气。其风胜者为行痹。风行而不定，如走注之类。寒胜者为痛痹。寒凝则阳气不行，痛有定处，即痛风。湿胜者为着痹。重著不移，或肿痛，或不仁，湿从土化，痛发肌肉，即麻木也。……风胜脉必浮，寒胜脉必涩，湿胜脉必缓。三痹各有所胜，用药以胜者为主，而兼者佐之。治行痹散风为主，兼去寒利湿，参以补血，血行风自灭也，防风汤。治痛痹温寒为主，兼疏风渗湿，参以益火，辛温解凝寒也，加减五积散。治著痹利湿为主，兼去风逐寒，参以补脾补气，土强可胜湿也。川芎茯苓汤加芪、术。”
《证治汇补·痹症》：“……风胜加白芷，湿胜加苍术、南星，热胜加黄柏，寒胜加独活、肉桂，上体加桂枝、威灵仙，下体加牛膝、防己、萆薢、木通。”
《医学心悟·痹》说：“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通也。治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也。”
《医宗必读·痹》：“治外者，散邪为急，治藏者养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”
《金匮翼·痹症统论》：“痛痹者，寒气偏胜，阳气少，阴气多也。夫宜通而塞则为痛，痹之有痛，以寒气入经而稽迟，注而不行也。”