耳鸣——老年系列（十一）
耳鸣为无相应声源时自觉耳中或头颅有鸣响声的耳病。耳鸣声，或若蝉鸣，或若钟鸣，或若火熇熇然，或若流水声，或若簸米声，或睡着如打战鼓，如风入耳。
一、病因病机
- 或因风邪外袭、或因风热郁遏不泄，循经上扰，壅蔽清道；
- 或因平素嗜饮酒厚味，脾胃受伤，聚成痰热，郁久化火，痰火上升，壅塞清窍，以致耳鸣；
- 或因情志不遂，肝气失于疏泄，郁而化火，或因暴怒气逆肝胆之火循经上扰，则清窍被蒙；
- 或因饮食劳倦、或因过食生冷寒凉，损伤脾胃，使脾胃虚弱，脾虚则气血生化之源不足，经脉空虚，不能上奉于耳，或脾虚清阳不振，清气不升，导致耳鸣；
- 或因素体虚弱、或因病后精血衰少、或因恣情纵欲，以致耗伤肾精，耳为肾之外窍，内通于脑，肾精损耗，髓海空虚，不能上濡清窍，而无根之火上浮，引起耳中轰轰有声；
- 或因陡闻巨响、暴震、飞行、潜水以及某些药物的流弊等，均可引起不同程度的耳鸣。
二、辨证
耳鸣有虚实之分，或为实证，或为虚证，或上实下虚，或虚实参杂。实证耳鸣如蛙聒、如潮水，暴鸣而声大；虚证耳鸣如蝉，如箫声，常鸣而声细。
- 肝火上扰证、肝胆火盛证：耳鸣如闻潮声，或如风雷声，时轻时重，起病或加重与情志抑郁或恼怒有关，或伴有：耳胀耳痛感，眩晕，头痛，口苦，咽干，面红或目赤，尿黄或便秘，夜寐不宁，胸胁胀痛，心烦易怒、怒则更甚，舌红苔黄，脉弦数；
- 痰火郁结证：耳鸣如蝉鸣不息，或“呼、呼”作响，时轻时重，有时闭塞憋气，听音不清，耳中胀闷，头昏沉重或头重如裹，或伴有：胸闷或脘满，咳嗽痰多，头晕目眩，口苦或淡而无味，胁痛，喜太息，大便不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数；
- 风邪外袭证、风热上扰证：耳鸣初起，通常病程较短，或伴有：耳内憋气作胀有阻塞感或听力下降、耳内作痒，发病时多有外感病史而兼见：鼻塞、流涕、头痛、咳嗽、恶寒、发热、眩晕、呕逆、心中烦闷、口干，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉浮；
- 气滞血瘀证：耳鸣音高而尖，或有爆震史，舌质暗红或有瘀点，或月经不调，脉细涩；
- 肾精亏虚证：耳鸣如蝉，昼夜不息，夜间或安静时尤甚，或伴有：腰膝酸软，头晕眼花，发脱或齿摇，夜尿频多，性功能减退，潮热盗汗或畏寒肢冷，虚烦失眠，颧赤口干，手足心热，男子遗精，女子白淫，舌红少苔或淡胖，脉细数或细弱；
- 脾胃虚弱证、气血两虚证：耳鸣的起病或加重与劳累有关，或在下蹲站起时加重，耳内有突然空虚或发凉的感觉，或伴有：倦怠乏力，少气懒言，面色无华，纳呆食少，腹胀，食后胀甚，便溏，舌质淡，苔白腻，脉缓弱。
三、治法
- 肝火上扰证、肝胆火盛证：治宜：清泻肝火；参考方剂：龙胆泻肝汤、当归龙荟丸、柴胡清肝汤、柴胡疏肝散、膈下逐瘀汤等加减；
- 痰火郁结证：治宜：清降痰火，和胃降浊；参考方剂：温胆汤、加味二陈汤、礞石滚痰丸、清气化痰丸、柴胡疏肝散、膈下逐瘀汤等加减；
- 风邪外袭证、风热上扰证：治宜：疏风清热散邪；参考方剂：银翘散、蔓荆子散、菊花散、消风散、防风通圣丸等加减；
- 气滞血瘀证：治宜：活血散瘀通窍；参考方剂：通窍活血汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等加减；
- 肾精亏虚证：治宜：补肾益精，滋阴潜阳；参考方剂：六味地黄汤、耳聋左慈丸、本事地黄汤、滋水清肝饮、贞元饮、黑锡丹、补骨脂丸、附桂八味丸、金匮肾气丸、五子衍宗丸、全鹿丸等加减；
- 脾胃虚弱证、气血两虚证：治宜：健脾益气升阳；参考方剂：益气聪明汤、半夏白术天麻汤、补中益气汤等加减。
四、医案
耳鸣之病，不限于以上病证，切不可拘泥套用，临床须细心辨证，对证施治，方能药到病除。此处举一医案，非以上病证之耳鸣。
《续名医类案》卷十七：柴屿青治汪谨堂夫人，两耳蝉鸣，旦夕不歇，服过人参、熟地四两，无少效。柴曰：肾开窍于耳，心亦寄窍于耳，治耳必责之肾固也，但诊得两尺尚属有神，决非肾虚，左寸亦平缓无疴，惟右寸关洪大。此肺胃两部风热所壅而致，遂不治病而治脉，用清解之剂，不数服而右耳已愈，再服数剂两耳痊愈。因思耳目口鼻，虽属于五脏，各有分属，而内实相通，治病惟以切脉为凭，夫固有治在此而效在彼者，全在一心之园机活法也。
五、古人论述
《黄帝内经灵枢·口问》：“人之耳中鸣者，何气使然？岐伯曰：耳者宗脉之所聚也。故胃中空，则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”
《黄帝内经灵枢·决气》：“精脱者耳聋……液脱者……耳数鸣。”
《黄帝内经素问·玉机真藏论》说：“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通。”
《外科证治全书》：“耳鸣者，耳中有声，或若蝉鸣，或若钟鸣，或若火熇熇然，或若流水声，或若簸米声，或睡着如打战鼓，如风入耳。”
《景岳全书》：“耳为肾窍，乃宗脉之所聚，若精气调和，肾气充足，则耳目聪明，若劳伤血气，精脱肾惫，必至聋聩，故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨，如蝉鸣，如潮声者，皆是阴衰肾亏而然。经曰：人年四十而阴气自半，半即衰之谓也。”
《医学入门》：“耳鸣乃是聋之渐也。”
《杂病源流犀烛》：“耳鸣者，聋之渐也，惟气闭而聋者，则不鸣，其余诸般耳聋，未有不先鸣者。”
《医林绳墨·耳》：“耳属足少阴肾经……肾气虚败则耳聋，肾气不足则耳鸣。”
《辨证录》：“心肾相交始能上下清宁以司视听，心肾不交皆能使听闻之乱。”
《医贯》：“至于阳虚者，亦有耳聋。经曰：清阳出上窍。胃气者，清气元气春升之气也，同出异名也，今人饮食劳倦脾胃之气一虚，不能上升而下流于肾肝，敌阳气者闭塞，地气者冒明，邪害空窍，令人耳目不明，此阳虚耳聋，须用东垣补中益气汤主之。”
《医碥·耳》：“若气虚下陷则亦聋，以清气自下，浊气自上，清不升而浊不降也。”
《中藏经·论肝脏虚实寒热生死顺逆脉证之法》：“肝……其气逆则头痛，耳聋。”
《明医杂著》：“痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则壅闭矣。”
《古今医统·耳证门》：“耳聋证，乃气道不通，痰火郁结，壅塞而成聋也。”
《医贯》：“耳鸣以手按之而不鸣，或减轻者，虚也；手按之而愈鸣者，实也。”
《景岳全书·耳证》：“凡暴鸣而声大者多实；渐鸣而声细者多虚；少壮热盛者多实；中衰无火者多虚；饮酒味厚，素多痰火者多实；质清脉细，素多劳倦者多虚。”