冠心病、心肌梗塞——老年系列（六）
冠心病为西医病名，指因冠状动脉粥样硬化，致使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病变。心肌梗塞则由冠心病发展而成，指冠状动脉闭塞，血流中断，使局部心肌因缺血而坏死。西医至今尚未找到导致动脉粥样硬化的原因，故此只治标。
中医病名
因患者的主诉症状多为：心痛、胸痛、胸闷痛、胸痛彻背或心痛彻背、背痛彻心、心绞痛等，故属于中医病名：胸痹、厥心痛、真心痛所描述的症状。
- 胸痹：以胸闷或发作性心胸疼痛为主要表现的疾病；
- 厥心痛：以心痛发作时伴四肢厥冷为主要表现的疾病；
- 真心痛：以心胸剧痛，持续不解，或伴有汗出肢冷，面白唇青，手足青至节，脉微欲绝为主要表现的疾病。甚者旦发夕死，夕发旦死。
病因
多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老、久病体虚等因素有关。
- 寒邪内侵：素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳；
- 饮食不当：饮食不节，或过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，或暴饮暴食，或辛辣烹炸，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展；
- 情志失调：或因忧虑、思虑伤脾，脾虚气结，津液不得输布，遂聚而为痰；或因郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。故而，或因气滞、或因痰阻，气血运行失畅，脉络不利，或气血瘀滞、或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛；
- 年迈、久病体虚：或肾气、肾阳虚衰，不能鼓舞五脏之阳，致心气不足或心阳不振；或肾阴亏虚，不能滋养五脏之阴，致心阴内耗。故而，或心阴亏虚、或心阳不振，气血运行失畅，气滞血瘀，胸阳失运，心脉阻滞。
辨证
- 心血瘀阻证：瘀血闭阻心脉，心胸阵痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷心悸，面色晦黯，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌紫黯或暗红，或伴有瘀斑，或舌下络脉青紫，脉沉涩或结代；
- 心气虚证：心气不足，鼓动无力，心胸隐痛，反复发作，胸闷气促，动则喘息，心悸易汗，倦怠懒言，面色白，舌淡胖或有齿痕，苔薄白，脉弱或结代；
- 心气虚血瘀证：心气不足，血瘀内停，心胸刺痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌暗淡或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦细无力；
- 痰浊壅塞/内阻证：痰浊内聚，闭阻心胸，胸闷如窒而痛或如物压，或痛引肩背，遇阴天易作，气短喘促，肢体沉重，多形体肥胖，脘痞，倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，痰多痰黏，舌胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑；
- 痰浊化热证：心痛如灼，心烦，气粗，口干，痰多黄稠，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数；
- 阴寒凝滞/寒凝心脉证：寒邪凝阻心脉，猝然心痛如绞，心痛彻背，背痛彻心，伴形寒身冷，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，甚则喘息不得卧，面色苍白，舌淡，苔薄白，脉沉紧或沉细；多因素体阳虚，阳气不展，气机阻痹，故见心胸痛如缩窄、遇寒而作、感寒则痛甚；
- 心肾阴虚证：心阴亏虚，脉失濡养，胸闷且痛，心胸隐痛或灼痛，久发不愈，心悸盗汗，气短乏力，心烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，面红，舌红少津或有紫斑，苔薄或剥，脉细带数或见细涩；
- 心肾阳虚证：心阳虚衰，温煦无力，心悸动而痛，甚则胸痛彻背，遇冷则心痛加剧，胸闷气短，动则更甚，自汗，畏寒肢冷，腰膝酸软，神倦乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白胖或紫暗边有齿痕，苔白或腻，脉沉细或结代或沉微欲绝；
- 气阴两虚证：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚，倦怠懒言，面色少华，声息低微，易汗出，头晕目眩，口干少津，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，苔薄白，脉细弱无力，或结代；
- 气机郁滞证：气滞心胸，气机不畅，心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，喜叹息，遇情志不遂容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉弦；
- 阳气欲脱证：心痛短气，大汗淋漓，四肢厥冷，或烦躁不安或表情淡漠，重则神志昏迷，面色苍白，口唇指甲青紫，甚至昏厥，舌淡暗，苔白，脉微欲绝或结代。
治法
- 心血瘀阻证：治宜：活血化瘀，通络止痛；参考方剂：血府逐瘀汤、丹参饮、桃红四物汤等加减；
- 心气虚证：治宜：补脾益气，养心止痛；参考方剂：补心汤、人参散、白石英汤、大定心汤、远志散等加减；
- 心气虚血瘀证：治宜：补脾益气，活血化瘀；参考方剂：补阳还五汤、补气养血汤等加减；
- 痰浊壅塞/内阻证、痰浊化热证：治宜：通阳泄浊，豁痰开结；参考方剂：栝蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、温胆汤、导痰汤、救真汤等加减；
- 阴寒凝滞/寒凝心脉证：治宜：辛温通阳，开痹散寒；参考方剂：栝蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤、乌头赤石脂丸、苏合香丸等加减；
- 心肾阴虚证：治宜：滋阴益肾，养心安神；参考方剂：左归饮、天王补心丹、六味地黄丸、滋阴地黄丸等加减；
- 心肾阳虚证：治宜：益气温阳，活血通络；参考方剂：参附汤、右归饮、真武汤、苓桂术甘汤等加减；
- 气阴两虚证：治宜：益气养阴，活血通络；参考方剂：生脉散、人参养营汤、炙甘草汤、竹叶石膏汤等加减；
- 气机郁滞证：治宜：疏肝理气，活血通络；参考方剂：金铃子散、失笑散、逍遥散、柴胡疏肝散等加减；
- 阳气欲脱证：治宜：补气固脱，回阳救逆；参考方剂：独参汤、参附汤、四逆汤、通脉四逆汤、参附龙牡汤等加减。
古人论述
《黄帝内经素问·藏气法时论篇》：“心痛者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”
《黄帝内经灵枢·厥病篇》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
《难经·六十难》：“其五脏气相干，名厥心痛……其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死。”
《金匮要略·胸痹心痛短气病》：“胸痹，心中痞气。气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之”；“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”“胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”
《类证治裁·胸痹》篇：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背。由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒，胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛，以金匮、千金均以通阳主治也。”
《医碥·心痛》：“真心痛其证卒然大痛，咬牙噤口，气冷，汗出不休，面黑，手足青过节，冷如冰，旦发夕死，夕发旦死，不治。不忍坐视，用猪心煎取汤，入麻黄、肉桂、干姜、附子服之，以散其寒，或可死中求生。”
《辨证录·心痛门》：“人有真正心痛，……其症心痛不在胃脘之间，亦不在两胁之处，恰在心窝之中，如虫内咬，如蛇内钻，不特用饭不能，即饮水亦不可入，手足冰冷，面目青经者是也。夫真心痛，原有两症：一寒邪犯心，一火邪犯心也。”